Información
Dengue
Introducción y concepto
Introducción
El dengue es una enfermedad viral transmitida por mosquitos, causada por el virus del dengue (DENV), que pertenece a la familia Flaviviridae y al género Flavivirus. Se caracteriza por presentar desde síntomas leves similares a los de la gripe hasta formas graves como el dengue grave o hemorrágico (DHF) y el síndrome de choque por dengue (DSS).
A nivel global, el dengue representa un problema significativo de salud pública debido a su alta incidencia y morbilidad, afectando aproximadamente a 390 millones de personas anualmente, de las cuales 96 millones presentan manifestaciones clínicas
Epidemiología
La incidencia del dengue ha aumentado significativamente en las últimas décadas, especialmente en áreas tropicales y subtropicales donde los mosquitos vectores Aedes aegypti y Aedes albopictus son endémicos. La enfermedad se distribuye en más de 100 países, afectando principalmente a Asia, América Latina, y África. La OMS estima que cerca de la mitad de la población mundial está en riesgo de contraer dengue.
El ciclo de transmisión del virus del dengue sigue un patrón humano-mosquito-humano, donde los mosquitos se infectan al alimentarse de humanos virémicos y luego transmiten el virus a otros individuos. Los brotes pueden ser endémicos o epidémicos, con patrones de hiperendemia en zonas urbanas densamente pobladas. Factores como la urbanización no planificada, el cambio climático y la falta de control de mosquitos han exacerbado la propagación del dengue
Transmisión
La principal vía de transmisión es a través de la picadura de mosquitos infectados, en particular Aedes aegypti. Este mosquito es un vector altamente competente debido a sus hábitos de alimentación diurna y su proximidad a las áreas habitadas por humanos. El virus se replica en el mosquito durante 8 a 12 días antes de que el mosquito se vuelva infeccioso
Microbiología
El virus del dengue es un virus de ARN monocatenario positivo que se agrupa en cuatro serotipos antigénicamente distintos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. La infección por un serotipo otorga inmunidad de por vida frente a ese serotipo específico, pero no confiere inmunidad cruzada duradera contra otros serotipos. De hecho, la reinfección con un serotipo diferente puede aumentar el riesgo de desarrollar formas graves de la enfermedad debido al fenómeno conocido como “potenciación dependiente de anticuerpos“.
El dengue comienza con la infección de células dendríticas y macrófagos tras la picadura de un mosquito infectado. Luego, el virus se disemina a través de la circulación sanguínea, afectando principalmente las células del sistema inmunológico. La respuesta inmune a la infección incluye la producción de anticuerpos neutralizantes, pero en infecciones secundarias, los anticuerpos preexistentes pueden facilitar la entrada del virus a las células a través de la potenciación dependiente de anticuerpos, lo que puede resultar en una enfermedad más grave.
La progresión a dengue grave está asociada con la alteración de la permeabilidad vascular, lo que conduce a extravasación de plasma, hemoconcentración y, en casos críticos, choque y finalmente la muerte.
Manifestaciones clínicas
El espectro clínico del dengue varía desde una enfermedad febril leve hasta formas más graves con riesgo de muerte.
El periodo de incubación del dengue varía entre 4 y 10 días después de la picadura de un mosquito infectado.
Se distinguen 3 fases clínicas:
- Fase febril:
- Dura de 3 a 7 días.
- Comienza con fiebre alta, dolor de cabeza, mialgias, artralgias, dolor retroocular y exantema.
- En esta fase también pueden presentarse náuseas y vómitos, y suele haber leucopenia.
- La fiebre puede ser bifásica, es decir, puede disminuir y luego reaparecer temporalmente.
- Fase crítica:
- Suele comenzar cuando la fiebre disminuye, generalmente entre los días 3 y 7 de la enfermedad.
- Se caracteriza por la extravasación de plasma, que puede llevar a acumulación de líquidos (derrame pleural, ascitis), choque hipovolémico, y en casos graves, dengue grave o síndrome de choque por dengue (DSS).
- Hay riesgo de sangrado (dengue hemorrágico) debido a la fragilidad capilar y la trombocitopenia.
- Fase de recuperación:
- Dura de 2 a 3 días.
- Durante esta fase, el líquido extravasado vuelve al torrente sanguíneo, y el paciente mejora clínicamente.
- Si no se ajusta la terapia de líquidos, puede haber riesgo de sobrecarga circulatoria.
Potenciación dependiente de anticuerpos (ADE)
Uno de los mecanismos propuestos para explicar por qué algunas personas desarrollan formas graves de dengue es la potenciación dependiente de anticuerpos (ADE, por sus siglas en inglés). La ADE ocurre cuando una persona previamente infectada con un serotipo del virus del dengue es infectada por un serotipo diferente. En lugar de proteger al individuo, los anticuerpos generados durante la primera infección facilitan la entrada del virus en las células durante la reinfección, aumentando la carga viral y exacerbando la respuesta inflamatoria.
Este fenómeno ocurre porque los anticuerpos preexistentes, que son específicos para el serotipo anterior, no neutralizan eficazmente el nuevo serotipo. En cambio, los anticuerpos subneutralizantes se unen al virus y promueven su entrada en las células fagocíticas a través de receptores Fc, lo que conduce a una replicación viral más intensa y una mayor liberación de citocinas proinflamatorias, un fenómeno conocido como “tormenta de citocinas”. Esto puede resultar en un aumento de la permeabilidad vascular y un mayor riesgo de desarrollar formas graves como el DSS o el DHF.
Diagnóstico
El diagnóstico temprano del dengue es crucial para el manejo adecuado. En la fase inicial, el diagnóstico se basa en la clínica y antecedentes epidemiológicos, ya que los síntomas pueden superponerse con otras infecciones virales. Las pruebas de laboratorio incluyen:
- Pruebas serológicas: Detección de anticuerpos IgM e IgG. Los anticuerpos IgM suelen aparecer en los primeros 3-5 días de la enfermedad.
- PCR de detección viral: Es la técnica más sensible para la detección temprana del ARN viral durante los primeros días de infección.
- Pruebas de antígenos: La detección del antígeno NS1 es útil durante la fase aguda de la infección.
Tratamiento
El tratamiento del dengue es mayormente de soporte, ya que no existe un antiviral específico. Las medidas incluyen:
- Hidratación: Es fundamental, especialmente en la fase crítica, para prevenir el choque hipovolémico.
- Antipiréticos: El paracetamol es el fármaco de elección para controlar la fiebre y el dolor. El uso de AINEs como el ibuprofeno o la aspirina está contraindicado debido al riesgo de sangrado.
- Administración de líquidos y equilibrio electrolítico: Durante la fase crítica, es esencial la monitorización cuidadosa del volumen de líquidos para evitar tanto la deshidratación como la sobrehidratación.
Manejo del dengue grave
El dengue grave requiere atención en una unidad de cuidados intensivos. Los pacientes con choque deben recibir fluidos intravenosos rápidamente y, si no responden, puede ser necesario el uso de coloides. En casos de hemorragia significativa, puede ser necesario transfundir hemoderivados.
Prevención
La prevención del dengue se basa principalmente en el control del vector, en la protección personal y vacunación.
Estrategias de control del vector
- Eliminación de criaderos: Reducción de recipientes con agua estancada donde los mosquitos pueden reproducirse.
- Uso de mosquiteros e insecticidas: Estos pueden reducir el contacto humano-mosquito.
- Protección personal: El uso de ropa de manga larga, repelentes de insectos y mosquiteros puede disminuir el riesgo de picaduras.
Vacunación
La vacunación es una herramienta clave en la prevención del dengue, especialmente en áreas endémicas. Actualmente, existen dos vacunas aprobadas para la prevención de esta enfermedad: Dengvaxia (CYD-TDV) y la vacuna de Takeda (TAK-003), cada una con características y requisitos específicos para su uso.
- Dengvaxia (CYD-TDV)
Dengvaxia, desarrollada por Sanofi Pasteur, fue la primera vacuna contra el dengue aprobada en 2015. Está basada en un virus vivo atenuado que combina genes del virus de la fiebre amarilla y de los cuatro serotipos del dengue (DENV-1 a DENV-4). Esta vacuna ha mostrado ser efectiva en la prevención de las formas graves de la enfermedad, como el dengue grave o hemorrágico.
Indicaciones y recomendaciones:
- Edad: Dengvaxia está aprobada para su uso en personas de entre 9 y 45 años en áreas endémicas de dengue.
- Seropositividad: Se recomienda su administración solo a personas que ya han sido infectadas previamente por el virus del dengue, ya que en individuos seronegativos (que nunca han sido infectados), la vacuna puede aumentar el riesgo de desarrollar dengue grave en una infección posterior. Esto se debe a que la vacuna puede inducir un fenómeno similar al de la potenciación dependiente de anticuerpos (ADE) en estos individuos.
- Esquema de vacunación: Dengvaxia se administra en tres dosis, espaciadas con 6 meses de diferencia.
Eficacia:
- Dengvaxia ha demostrado ser más eficaz en personas previamente infectadas, con una reducción significativa de casos graves y hospitalizaciones. Su eficacia varía según el serotipo, siendo más efectiva contra DENV-3 y DENV-4, y menos eficaz contra DENV-2.
- Vacuna de Takeda (TAK-003)
La vacuna TAK-003, desarrollada por Takeda, es más reciente y ha mostrado resultados prometedores en ensayos clínicos. A diferencia de Dengvaxia, TAK-003 está basada en un virus atenuado del serotipo DENV-2, que proporciona la “columna vertebral” para los otros serotipos.
Indicaciones y recomendaciones:
- Edad: TAK-003 está indicada para personas de 4 años en adelante, dependiendo de las recomendaciones locales.
- Seropositividad: A diferencia de Dengvaxia, TAK-003 puede administrarse tanto a personas que han sido previamente infectadas por el virus del dengue como a aquellas que no lo han sido (seronegativas), lo que amplía su uso potencial en áreas endémicas.
- Esquema de vacunación: Se administra en dos dosis, separadas por tres meses.
Eficacia:
- TAK-003 ha demostrado una alta eficacia en la prevención de casos sintomáticos de dengue, independientemente del serotipo. En ensayos clínicos, ha mostrado una eficacia global del 80.2% contra el dengue sintomático y del 90.4% contra el dengue grave. Su eficacia es consistente en personas tanto seropositivas como seronegativas, lo que la convierte en una opción más flexible.
