Información
Tos ferina
Introducción y concepto
Introducción
La tos ferina, o pertussis, es una infección respiratoria altamente contagiosa causada por la bacteria
. Se caracteriza por episodios de tos paroxística que pueden acompañarse de un “gallo inspiratorio” (whoop) y vómito post-tusígeno. Aunque afecta a todas las edades, los lactantes y niños pequeños presentan mayor riesgo de complicaciones graves, incluida la muerte. La tos ferina ha sido descrita desde tiempos antiguos, con referencias en textos médicos chinos que datan del siglo VII. La introducción de vacunas ha reducido significativamente su incidencia en niños. Sin embargo, en las últimas décadas, ha resurgido en adolescentes y adultos debido a la disminución de la inmunidad adquirida por vacunación
Epidemiología
La tos ferina es endémica en todo el mundo, afectando principalmente a niños no vacunados o incompletamente vacunados, pero con un aumento en los casos entre adolescentes y adultos.
La vacunación logró una importante reducción en la incidencia, alcanzando un mínimo histórico en los años 70. Sin embargo, desde la década de 1980, se ha observado un aumento en la incidencia, principalmente en adolescentes y adultos. La reaparición de la enfermedad en países desarrollados ha sido motivo de preocupación, con brotes cíclicos cada 3 a 5 años. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), anualmente se registran entre 24 y 30 millones de casos de tos ferina, con aproximadamente 300,000 muertes, la mayoría en lactantes menores de seis meses. Las razones de este aumento incluyen la inmunidad menguante tras la vacunación con la vacuna acelular (DTaP), introducida en los años 90, y la posible adaptación genética de la bacteria a las nuevas formulaciones de vacunas. Actualmente, los casos se concentran en adolescentes, adultos jóvenes y lactantes no vacunados o demasiado jóvenes para haber completado su calendario vacunal.
La tos ferina es una enfermedad altamente contagiosa, que se propaga principalmente a través de gotitas respiratorias, con una tasa de ataque en los contactos domiciliarios que puede alcanzar hasta un tercio de las personas expuestas
Microbiología
La tos ferina es causada por Bordetella pertussis, un cocobacilo gramnegativo aerobio estricto que carece de reservorios animales o ambientales. El organismo es exigente, sobrevive solo unas pocas horas en las secreciones respiratorias y, por lo tanto, requiere medios especiales para su cultivo. Existen otras especies del género Bordetella, como Bordetella parapertussis, que puede causar una enfermedad similar pero generalmente más leve. La transmisión de Bordetella pertussis ocurre a través de gotitas respiratorias generadas al toser o estornudar, lo que facilita su rápida propagación en ambientes cerrados.
Patogenia
Una vez inhalada, Bordetella pertussis se adhiere a las células epiteliales ciliadas del tracto respiratorio mediante una serie de adhesinas, como la hemaglutinina filamentosa, pertactina y las fimbrias. Además, produce toxinas que interfieren con los mecanismos de defensa del huésped y provocan daño tisular.
Manifestaciones clínicas
El período de incubación de la tos ferina suele variar entre 7 y 10 días, aunque puede oscilar entre 1 y 3 semanas.
La enfermedad tiene tres fases clínicas:
- Fase catarral: Dura de 1 a 2 semanas y se caracteriza por síntomas inespecíficos, como rinorrea, estornudos, febrícula y tos leve. Es el periodo más contagioso, pero a menudo es indistinguible de una infección viral común.
- Fase paroxística: Dura de 2 a 8 semanas y se caracteriza por ataques de tos intensos y repetitivos seguidos de una inspiración forzada que produce el clásico “whoop” o “gallo” inspiratorio. Estos paroxismos suelen ser seguidos de vómito y pueden desencadenarse por estímulos menores, como la alimentación o la risa. En los lactantes, la tos puede estar ausente y manifestarse como episodios de apnea.
- Fase de convalecencia: Dura varias semanas o meses. Los paroxismos disminuyen gradualmente en frecuencia e intensidad, pero la tos residual puede persistir durante semanas o meses.
En lactantes, las manifestaciones clínicas pueden ser atípicas, con apnea como síntoma predominante, sin tos evidente, lo que aumenta el riesgo de complicaciones graves y mortalidad
Complicaciones
Las complicaciones son más comunes en lactantes y pueden incluir:
– Neumonía: La complicación más frecuente, que puede ser secundaria a Bordetella pertussis o infecciones bacterianas superpuestas.
– Convulsiones y encefalopatía: Secundarias a la hipoxia severa durante los episodios de tos.
– Apnea: Común en lactantes, lo que puede llevar a hospitalización.
– Deshidratación y malnutrición: Debido a los episodios de vómito post-tusivo frecuentes.
– Muerte: Aproximadamente el 1% de los lactantes menores de seis meses que contraen la tos ferina fallece, generalmente por complicaciones respiratorias o neurológicas.
Diagnóstico
El diagnóstico de la tos ferina se basa en la combinación de criterios clínicos y pruebas de laboratorio. En las primeras etapas de la enfermedad, cuando la bacteria aún está presente en las vías respiratorias, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es el método diagnóstico de elección debido a su alta sensibilidad (más que el cultivo). El cultivo de Bordetella pertussis en medios especiales, aunque específico, tiene una sensibilidad limitada y tarda varios días en dar resultados.
La serología es útil en casos más avanzados, donde la PCR puede ser negativa, detectando anticuerpos contra toxinas o adhesinas de Bordetella pertussis. Además, el hemograma suele mostrar una linfocitosis marcada, especialmente en niños, lo que puede ser un indicio indirecto de la infección
Tratamiento
El tratamiento de la tos ferina se centra en dos áreas: terapia antibiótica y manejo de las complicaciones.
Terapia antibiótica
Los macrólidos son los fármacos de elección para el tratamiento de la tos ferina, con la azitromicina y la claritromicina como los más recomendados. La eritromicina también es eficaz, pero tiene un perfil de efectos adversos gastrointestinales más pronunciado. Los macrólidos no solo acortan la duración de los síntomas si se administran en la fase catarral, sino que también reducen significativamente la transmisión. En caso de alergia a los macrólidos, la trimetoprima-sulfametoxazol es una alternativa adecuada.
Es importante señalar que, una vez que el paciente ha entrado en la fase paroxística, la administración de antibióticos no acorta significativamente la duración de la enfermedad, pero sigue siendo necesaria para prevenir la diseminación.
Manejo de complicaciones
Los lactantes menores de seis meses y los pacientes con formas graves de la enfermedad requieren hospitalización. El tratamiento de soporte incluye el manejo de la hipoxia, la hidratación intravenosa y, en casos severos, ventilación asistida.
Prevención
La prevención de la tos ferina depende en gran medida de la vacunación. Existen dos tipos de vacunas:
- Vacuna de células completas (DTwP): Aunque es altamente eficaz, su uso ha disminuido debido a su mayor tasa de efectos secundarios. Utilizada en algunos países en vías de desarrollo.
- Vacuna acelular (DTaP y Tdap): Introducida en los años 90, ofrece un perfil de seguridad superior, aunque con menor duración de inmunidad. La vacuna DTaP se administra en la infancia, mientras que la vacuna Tdap está indicada para adolescentes, adultos y embarazadas (en cada embarazo), con el fin de proteger a los lactantes mediante inmunidad pasiva.
La inmunidad conferida por la vacuna acelular disminuye con el tiempo, lo que justifica la administración de dosis de refuerzo en adolescentes y adultos, especialmente mujeres embarazadas, para proteger a los recién nacidos mediante la inmunidad pasiva.
