Factores de riesgo y confusión
Covid-19 Prevention
Capitulo 5
Un factor de riesgo (FR) es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad. Por ejemplo, la diabetes mellitus o la hipertensión son factores de riesgo de cardiopatía isquémica o infarto agudo de miocardio.
El riesgo relativo (RR) mide la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad e indica la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad en los expuestos a un factor de riesgo en relación al grupo de no expuestos. Este cociente surge al dividir dos proporciones (Pa/Pb).
La odds ratio (OR) es una relación entre probabilidades. Como hemos comentado previamente, la odds es una razón en el que se divide la probabilidad de que suceda un evento entre la probabilidad de que no suceda. Por ejemplo, si de 100 pacientes expuestos al tabaco desarrollan un cáncer de pulmón 63 y se divide la probabilidad de desarrollar cáncer (Pcáncer = 63/100 = 0,63) entre la probabilidad de no desarrollar cáncer (Pnocáncer=37/100=0,37) entre los fumadores, se obtiene una resultado de 1,7, es decir que con el tabaco hay 1,7 veces más posibilidades de desarrollar cáncer de pulmón que no tenerlo. Esta “ventaja” de desarrollar esta enfermedad es la que se conoce como odds.
La odds ratio o razón de ventajas es simplemente un cociente entre dos odds. Indica la probabilidad de que un evento suceda partido de la razón de probabilidad de que no suceda bajo las condiciones complementarias. Es decir, la proporción de veces que un suceso ocurra frente a que no ocurra. Siguiendo con el ejemplo anterior, si con el tabaco 63 pacientes desarrollan cáncer (odds = 63/37 = 1,7) y lo queremos comparar con los pacientes que no fuman donde desarrollan cáncer 10 (odds = 10/90 = 0,11), la odds ratio se obtiene de dividir las dos odds:
Se obtiene una OR de 15,32, e indica que los pacientes que fuman tienen una “ventaja” de desarrollar cáncer 15,32 veces mayor comparado con los que no fuman, es decir que los pacientes que fuman tienen una probabilidad de cáncer 15,32 veces superior a los que reciben no fuman.
Tanto con el RR como con la OR, obtenemos un valor que puede ser positivo o negativo. Cuando el valor es 1 se considera que es nulo puesto que indica que las dos categorías comparadas son iguales. El valor mínimo posible es el 0 y el máximo es el infinito. Se considera que es FACTOR PROTECTOR si es menor de 1 y FACTOR DE RIESGO si es mayor de 1. Para estimar el verdadero valor de la OR o RR en la población debemos calcular el intervalo de confianza. Si dicho intervalo no incluye el valor 1 podemos decir que es estadísticamente significativo, en cambio sí contiene a la unidad no podemos considerar que sea un factor de riesgo o protector.
En esta tabla se representan los pacientes expuestos y no expuestos a un determinado factor de riesgo y los que desarrollan y no la enfermedad.
El RR se calcula como el cociente de los que desarrollan la enfermedad entre los expuestos y no expuestos. En cambio, la OR se calcula por la razón de productos cruzados.
En el ejemplo anterior sería así:
Como vemos existe una discrepancia entre el RR y la OR. El valor de la OR sólo se aproxima al del RR cuando el suceso es raro y ocurre en menos del 10% de los sujetos (p<0,1), por lo que su interpretación debe matizarse en función de lo frecuente que sea el suceso que se usa como variable dependiente.
El RR es más útil cuando estamos analizando hechos frecuentes y se debe utilizar en los estudios prospectivos como los estudios de cohortes y los ensayos clínicos. En cambio, la OR es más útil cuando analizamos hechos poco frecuentes y se debe utilizar en los estudios transversales y en los estudios de caso control.
Un factor de confusión es el que se asocia con la enfermedad y con la exposición. La asociación entre la enfermedad y la exposición puede ser omitida o falsamente detectada en caso de que exista un factor de confusión. Por ejemplo el tabaco y el alcohol pueden ser factores de riesgo para padecer bronquitis crónica (EPOC), sin embargo el tabaco puede actuar como factor de confusión porque los que fuman suelen beber también. Para solucionar este problema lo que se puede hacer es un análisis por estratos, es decir calcular la odds ratio del alcohol para presentar EPOC en los que fuman y en los que no fuman y ver si existen diferencias. Para saber que odds ratio le corresponde realmente debemos hacer la prueba de Mantel-Haenzel, pero se debe cumplir que las odds ratios en todos los estratos sean homogéneas
Primero, antes de comenzar tenemos que definir previamente las variables que posiblemente son factores de riesgo y la variable enfermedad. En este ejemplo se trata de comprobar si el tabaco (variable fumador) es un factor de riesgo para presentar EPOC (bronquitis crónica) (variable EPOC_1_2). Se le ha asignado el valor “0” a los no fumadores y el “1” a los fumadores. En la variable EPOC se ha asignado el valor “1” a los que presentaban EPOC y el “2” a los que no la presentaban.
Segundo, ejecutar el análisis. En la ventana de vista de datos, hacer clic en analizar → en estadísticos descriptivos → en tablas de contingencia. En la ventana de “tablas de contingencia” introducir en filas el factor de riesgo, por ejemplo el tabaco y en columnas la enfermedad, en este caso EPOC. En “Casillas”, se puede indicar que los porcentajes aparezcan en las Columnas. En “Estadísticos”, señalar la pestaña de “Riesgo” y hacer clic aceptar.
Tercero, en la hoja de resultados obtenemos: una tabla “Resumen del procesamiento de los casos” donde aparecen los casos válidos, perdidos y el total, una Tabla de contingencia para la categoría con las dos variables (el factor de riesgo y la enfermedad) y una tabla con la estimación del riesgo.
Tabla de contingencia en la que se representa en las columnas a los pacientes con (EPOC 1) y sin enfermedad (NO EPOC 2) y en las filas los que han estado expuestos al factor de riesgo (tabaco). Así podemos decir que el 78,3% de los EPOC habían estado expuestos al tabaco comparado con el 27,3% de los NO EPOC
Esta tabla se representa la Odds Ratio (primera fila) y los Riesgo relativos (segunda y tercera fila) de los fumadores frente a los no fumadores para padecer EPOC.
Para que sea estadísticamente significativo, el intervalo de confianza no debe contener la unidad. Se considera que es FACTOR PROTECTOR si es menor de 1 y FACTOR DE RIESGO si es mayor de 1. En el ejemplo, podemos decir que el tabaco es FACTOR DE RIESGO de padecer EPOC con una OR=9,6 (IC95%, 1,83 -50,2). Si el intervalo de confianza hubiera sido, 0,83-50,2, como el 1 está dentro del intervalo, el valor de la OR no sería estadísticamente significativo.
Ejercicio 11. Utilizar base_demogeneral. Determinar la odds ratio y el riesgo relativo que presenta la variable neumonía para presentar una estancia media superior a 5 días (EST5)
Solución: Obtenemos la siguiente tabla de contingencia
Según esta tabla de contingencia la interpretación del riesgo se debe hacer de los pacientes que no tienen neumonía con respecto a los que tienen neumonía para una estancia menor de 5 días. Con esto hay que tener mucho cuidado porque puede llevar a un error de interpretación. El SPSS tiende a ordenar en las tablas siguiendo un orden ascendente del valor de la variable. En este ejemplo se ha dado el valor “0” a la estancia < de 5 días y “1” a 5 días o más y el valor “0” a no neumonía y el “1” a la presencia de neumonía. Para interpretar de forma correcta el riesgo deberíamos haberle dado el valor “1” a 5 o más días, el valor “2” a < 5 días, el valor “1” a la presencia de neumonía y el valor “2” la no neumonía y la tabla quedaría así (esto se puede hacer fácilmente mediante la opción de transformar variables y asignando los valores nuevos):
La odds ratio es igual a 4,47 (IC95%, 1,82-10,97) y el riesgo relativo 2,49 (IC95%, 1,44-4,28), por lo que podemos decir que la presencia de neumonía aumenta el riesgo de presentar una estancia media prologada.
Un factor de confusión es el que se asocia a la enfermedad y a la exposición. La asociación entre la enfermedad y la exposición puede ser omitida o falsamente detectada en caso de que exista un factor de confusión. Podría ocurrir, por ejemplo que al realizar un análisis obtuviéramos que tanto el alcohol como el tabaco son factores de riesgo para desarrollar un EPOC. Sin embargo, en realidad el alcohol no es factor de riesgo para EPOC y el tabaco habría actuado como un factor de confusión porque los que fuman suelen beber también. La solución a este problema se consigue al realizar un análisis por estratos, es decir se calcula la odds ratio del alcohol en los que fuman y en los que no fuman. Si el alcohol, realmente no es un factor de riesgo, veríamos que las odds ratios tanto en fumadores como en no fumadores no son estadísticamente significativas. Posteriormente, para saber que odds ratio le corresponde realmente a este factor, teniendo en cuanta el factor de confusión, debemos hacer la prueba de Mantel-Haenzel. Antes de realizar la prueba, es importante saber que se debe cumplir que las odds ratios en los estratos deben ser homogéneas y para ello debemos aplicar una prueba de homogeneidad de la razón de las ventajas de Breslow-Day y De Tarone. Si no son homogéneas, no se puede aplicar Mantel-Haenzel y habría que hacer otras pruebas como por ejemplo un análisis de regresión logística.
Primero, siguiendo con el anterior ejemplo del tabaco y alcohol como factores de riesgo para EPOC y siendo el tabaco el posible factor de confusión, debemos comprobar si en los fumadores y en los no fumadores, la odds ratio del alcohol es estadísticamente significativa y por lo tanto un factor de riesgo real para EPOC.
Segundo, ejecutar el análisis por estratos. Hacer clic en analizar → en Estadísticos descriptivos → en tablas de contingencia. En filas introducir el factor de riesgo (el alcohol), en las columnas, la enfermedad (el EPOC).
En “capa 1 de 1”, introducir el posible factor de confusión por el que se quiere estratificar (el tabaco). En la ventana de “Estadísticos”, señalar la pestaña de “Estadísticos de Cochran y de Mantel-Haenszel” y hacer clic en continuar y posteriormente en aceptar.
Tercero, en la hoja de resultados obtenemos:
- Tabla de contingencia en la que se representan en las columnas la enfermedad (pacientes con y sin EPOC) y en las filas estratificados los factores de riesgo. De los expuestos al tabaco, cuantos están expuestos a su vez al alcohol y tienen la enfermedad y así sucesivamente.
- Tabla “Estimación de riesgo” en la que se representan las odds ratios y riesgos relativos de los expuestos al alcohol (posible factor de riesgo) estratificados por la exposición al tabaco (posible factor de confusión). Para considerar como factor de riesgo al alcohol deberíamos haber obtenido una significación estadística de las odds ratios en cada uno de los estratos. Si no es así, podemos afirmar que el alcohol no es factor de riesgo de EPOC y el tabaco ha actuado como factor de confusión.
- Tabla “Pruebas de homogeneidad de la razón de las ventajas”. Nos indica si las odds ratios en todos los estratos son homogéneas y si es así podremos aplicar la prueba de Mantel-Haenszel. Aquí, la H0=son homogéneas, por lo tanto para poder aceptar Mantel-Haenszel debemos obtener una p>0,05 y no rechazar la H0. Si no son homogéneas, no se puede aplicar esta técnica y habría que recurrir por ejemplo a la regresión logística. En este ejemplo la p=0,895 y podemos decir que las odds ratios son homogéneas y podemos continuar con el análisis.
- Tabla de la estimación de la razón de ventajas con de Mantel-Haenszel. Nos indica la nueva odds ratio (Estimación) y el intervalo de confianza. Si el intervalo de confianza incluye a la unidad, la odds ratio no será estadísticamente significativa y podemos decir que este factor de riesgo (el alcohol), realmente no lo es para la enfermedad (EPOC), y el otro factor (el tabaco) ha actuado como factor de confusión. En este ejemplo la odds ratio es 5,92 y el intervalo de confianza al 95% (0,935-37,509) incluye la unidad por lo que podemos decir que el alcohol no es un factor de riesgo para EPOC.
En el apartado material y métodos, se puede expresar tal que así: “para determinar el riesgo de padecer la enfermedad (x) se ha calculado el riesgo relativo (si estamos hablado de una cohorte) o la odds ratio (si estamos hablado de un estudios transversal)”.
En el apartado de resultados. Siguiendo con el ejemplo anterior, podemos expresarlo así: “el tabaco es un factor de riesgo para presentar EPOC con una OR=9,6, IC95% [1,83 a 50,2]”
